مصاحبه ی بالینی

مصاحبه‌ی بالینی شامل مراحلی است که منجر به تشخیص شرایط روانی مراجع می شود .

سه قسمت عمده ی مصاحبه شامل :  شرح حال بالینی ، MSE و در موارد تحت بستری همراه با SOAP می باشد که در زیر طی یک مثال  در یک فرد فرضی مراحل انجام کار نشان داده شده است :

شرح حال بالینی:

1 -مشخصات هویتی:
نام و نام خانوادگی: —–تاریخ تولد: —— محل تولد: ——وضعیت تاهل: —–
شغل: ———– سابقه بستری شدن: —————تاریخ مصاحبه—–
2 – شکایات عمده:
(( هیچ کاری نمی توانم انجام دهم، حتی حوصله غذا خوردن هم ندارم و از تخت خواب نمی توانم پایین بیایم، مدام در اتاقم خوابیده ام، کاش می مردم و راحت می شدم))
پدر بیمار نیز بیمار را فردی افسرده، پرتوقع ، تنبل و عصبی می داند که این روزها درس خود را هم رها کرده.
3 – تاریخچه بیماري فعلی:
از اواسط نوجوانی ( 14 سالگی) حالات تحریک‌پذیری و بی‌حوصلگی در بیمار شروع شده و تا کنون ( 21 سالگی) ادامه داشته که همواره همراه با خود ارضایی بوده است . در یک سال اخیر همراه با شدت علائم، بیمار از همه کناره‌گیری کرده و عملا گوشه گیر شده است و در کلاس درس غیبتهای مکرر دارد. علائم از زمان ورشکستگی مالی پدر بیمار آغاز شده و با قبولی در رشته اي نا‌مناسب در دانشگاه تشدید پیدا کرده است.

علائم : افسردگی، پر خوابی، بی اشتهایی، فقدان لذت، انزوا، آرزوی مرگ و افکار خودکشی دارد ولی اقدام نکرده است.
نشانه‌ها: تحریک‌پذیری، افسردگی، کم حرفی، فاقد توهم ولی هذیان بزرگ منشی دارد.
پیامدها: گوشه‌گیری، انزوا، غیبتهای مکرر در دانشگاه و افت تحصیلی
4 – بیماری قبلی:
در 15 سالگی در مدرسه به علت ناسازگاری با همکلاسی‌ها مورد مشاوره توسط کارشناس مدرسه قرار گرفته ، در 17 سالگی به منظور کنترل خود ارضایی به روانپزشک مراجعه کرده و دارو دریافت کرده ولی دو سه روز بیشتر به علت بی حالی و خواب آلودگی ناشی از مصرف دارو، مصرف نکرده همچنین پس از آن و تا کنون هیچ داروی روانپزشکی مصرف ننموده است. حساسیت خاصی به دارو ها ندارد ولی از آسم خفیف رنج می برد اما داروی خاصی برای آن مصرف نمی کند. سال گذشته به علت بواسیر مورد عمل جراحی توام با بیهوشی قرار گرفته است.
5 – سابقه شخصی:
مادر بیمار در دوران بارداری او داروهای ضد افسردگی مصرف می کرده است- زایمان طبیعی بوده – دوران شیرخواری بیمار نا آرام و کوتاه (یک سال)بوده است- از دوران کودکی خود ارضایی داشته با دوستان خود روابط تحکم آمیز و با معلمین ناسازگار بوده است – وضعیت تحصیلی متوسط رو به خوب ولی اغلب از انجام تکالیف درسی شانه خالی می کرده- فاقد سابقه مصرف مواد و مشروبات الکلی ، اما گاهی سیگار مصرف کرده- با خانواده خود همیشه روابطی پر تنش و توام با بی‌اعتماد و تحقیر آمیز داشته است – فعلا به علت ادامه تحصیل از معافیت موقت سربازی برخوردار است.
6 – سابقه فامیلی:
فرزند دوم از زایمان سوم – دارای دو برادر و فاقد خواهر- در خانواده مادری بیمار (مادر، خاله‌ها و دایی‌ها) وسواس شستشو شایع است- مادر بیمار علاوه بر وسواس دارای دوره‌هایی از افسردگی نیز بوده است – یکی از خاله‌های بیمار، مبتلا به اسکیزوفرنی است همچنین نواده این خاله‌ی بیمار نیز بیمار اسکیزوفرن می باشد – پدر بیمار مبتلا به دوقطبی نوع دو می باشد و رفتار های مشابهی در یکی از عمو های بیمار و رفتارهای مشابه و شدیدتری در مادر بزرگ پدری بیمار در رابطه با بیماری دوقطبی نوع دو وجود دارد- بیمار مجرد بوده همراه با پدر، مادر و دو خواهر مجرد خود زندگی می کند.

 

 

:MSE

1 مشخصات ظاهری فرد :
صورت و موی سر اصلاح نکرده و بلند و ژولیده – لباسها نو ولی چروکیده و اتو نشده با رنگهای ملایم- لاغر اندام – قوز کرده – هنگام راه رفتن پاها را روی زمین می کشد – هنگام مصاحبه تماس چشمی بر قرار نمی کند و به زمین خیره شده
2 تکلم فرد:
بی احساس- واژه‌های ثقیل و جملات کلیشه‌ای که گویی از کتابهای رمان انتخاب شده‌اند – مکث زیاد هنگام صحبت کردن – تن پایین و خواب آلود صدا – گاهی زمزمه می کند و جمله قبلی خود را با زمزمه مورد نقد قرار می دهد.
3 خلق و عاطفه:
(( بی حوصله و ناراحتم، خیلی خسته‌ام و نمی‌خواهم با کسی صحبت کنم، می خواهم تنها باشم تا بمیرم)).
بیمار فردی کند، تحریک پذیر و افسرده، با احساساتی محدود به نا امیدی، و نامتناسب است.
4 ادراک:
فاقد توهم و خطاهای حسی است.
5 تفکر:
محتوای فکر : هزیان بزرگ منشی و افکار خود کشی دارد ولی طرح خاصی برای انجام خودکشی ندارد.
فرم تفکر: پرش افکار نشان می دهد و مدام جملات ناتمام بیان می کند.تفکر مماسی نیز دیده شد.
تفکر انتزاعی، مناسب و خوب ارزیابی شد.
6 شناخت:
جهت یابی: مکان و شخص مناسب ولی در‌ مورد زمان مشکل دارد (نمی داند امروز چند شنبه است و یا چندم ماه).
حافظه : حافظه فوری (بلافاصله) ، حافظه گذشته نزدیک و حافظه دور، خوب ارزیابی شد.
توجه و تمرکز: ضعیف و کند
 بینش: III/VI  علائم را گزارش می دهد ولی دیگران را عامل آن می داند.
قضاوت : در آزمون و پرسش از قدرت قضاوت پایینی برخوردار است و قضاوت اجتماعی پایین (بی‌رحمانه و خود خواهانه ) نشان می دهد. مثلا بیان می کند که فقرا را بایستی کشت.

 

:SOAP

ساعت————–تاریخ ————–

((حالم از همه چی به هم می خوره، دست از سرم بردار))
((تحریک پذیر – ژولیده – خواب آلود و بی حال و بسیار غمگین با احساس فقدان لذت مشاهده شد))
بیمار خلق خود را از صفر( بسیار پایین) تا صد (بسیار بالا) با عدد 5 بیان نمود. تست افسردگی بک عدد 27 را نشان داد.
توسط تیم درمان تکنیک برنامه‌ریزی یک فعالیت لذت بخش برای بهبود خلق و افزایش انگیزه بیمار طراحی شد. همچنین با توجه به تمرکز بیمار بر عوامل بیرونی در مشکلاتش، با استفاده از تکنیک نمودار دایره‌ای، نقش بیمار در رسیدن به اهداف و حل کردن مشکلات برای وی مشخص شد.

 

 

 

 RavaMo.ir RavaMo.ir

 

بازگشت به صفحه‌ی اصلی